Ein Tröpfchen Wasser im Dabigatran-Wein

Von einem Paradigmenwechsel in der gerinnungshemmenden Therapie ist gesprochen worden, als beim Europäischen Kardiologen-Kongress in Barcelona die RE-LY-Studie mit Dabigatran versus Warfarin vorgestellt worden ist. So positiv die Ergebnisse für den oralen Thrombinhemmer sind – Handelsname ist Pradaxa® – , ein paar Fragen sind noch unbeantwortet. Nur eine Frage ist die, ob Patienten, die gut mit Marcumar® eingestellt sind und zurecht kommen, auf den neuen Thrombinhemmer umgestellt werden sollten.

Dieser Frage ist man in einer Subanalyse der RE-LY-Studie zwar nachgegangen, aber hundertprozentig überzeugt ist wohl nicht jeder bei der Präsentation anwesenden Kardiologen gewesen.
Aber nun der Reihe nach: Die RE-LY-Studie mit über 18 000 Patienten hat ergeben, dass Dabigatran in der Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien – dem primären Studienendpunkt –  dem Goldstandard Warfarin eindeutig überlegen ist und dass dies nicht mit einer höheren Rate an hämorrhagischen Schlaganfällen bezahlt wird – ganz im Gegenteil sogar (NEJM 361, 2009).

Eine in Barcelona vorgestellte Subanalyse hat zudem ergeben, dass die Überlegenheit von Dabigatrin unabhängig davon war, ob die Patienten so genannte Warfarin-erfahrene Patienten oder Warfarin-unerfahrene Patienten waren.  Als Warfarin-unerfahren galten Patienten, die maximal zwei Monate mit Warfarin behandelt worden wahren.
Über 70 % der in RE-LY als „Warfarin-unerfahren“ klassifizierten Patienten hätten allerdings durchaus irgendeinen „Kontakt“ mit dem Vitamin-K-Antagonisten gehabt, sagte der Pariser Kardiologe Dr. Jean-Philippe Collet. Womit sich die Frage stelle, ob diese Patienten die Warfarin-Therapie etwa wegen Blutungs-Komplikationen abgebrochen hätten.
Ein Patient, der wirklich nie einen Vitamin-K-Antagonisten erhalten habe, aber eine gerinnungshemmende Therapie brauche,  sollte unstreitig Dabigatran bekommen, meinte Collet.
Aber bei so genannten Warfarin-erfahrenen Patienten sei es etwas differenzierter zu sehen:
Auch bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko sollte wegen des sehr guten Sicherheits-Profils der neue Thrombinhemmer erwogen werden – auch dann, wenn die Patienten gut mit dem antikoagulativen Klassiker zurecht kämen. Aber bei niedrigem Blutungsrisiko sollte bedacht werden, dass die Rate der Therapie-Abbrüche bei Dabigatran während des zweijährigen Follow-up immerhin 21 % betrug und damit höher war als unter Warfarin mit 16,6%.
Noch unklar ist darüber hinaus, ob der neue Thrombinhemmer langfristig lebertoxisch ist oder nicht, wie der Kardiologe Dr. Brian F. Gage (Washington) Ende August in einem Kommentar zur RE-LY-Studie im „New England Journal of Medicine“ geschrieben hat. Unklar sei zudem, wie häufig während der ersten Monate der Behandlung mit Dabigatran die Leberenzyme kontrolliert werden sollten.
Klar ist dagegen, dass auch der neue Thrombinhemmer nicht frei von der Möglichkeit klinisch relevanter Interaktionen mit anderen Arzneimitteln ist: P-Glycoproteinhemmer wie Verapamil, Amiodaron, und  Quinidin erhöhen die Serum-Konzentration von Dabigatran.
In einer weiteren Subanalyse sollte, so Gage, auch geprüft werden, wie sicher die 110-mg-Dosis bei älteren Menschen und auch bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung ist. Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 30 ml pro Minute oder mit einer Lebererkrankung wurden von der RE-LEY-Studie ausgeschlossen. Dies galt auch für nicht-therapietreue Patienten. Warfarin könnte aufgrund der längeren Halbwertszeit für diese Patienten die bessere Lösung sein, meint der US-Kardiologe. Insgesamt, so Gage, hätten Patienten, die sehr gut mit Warfarin eingestellt seien, wenig durch eine Umstellung auf Dabigatran zu gewinnen – zum einen wegen der zweimal täglichen Einnahme und zum anderen wegen des größeren Risikos für nicht-hämorrhagische Nebenwirkungen.

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