Eine kommende Option: die tiefe Hirnstimulation bei Depressionen

Die tiefe Hirnstimulation ist bei neurologischen Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Dystonien und Epilepsien eine schon seit mehreren Jahren angewandte Methode. Jetzt gewinnt sie auch in der Psychiatrie zunehmend an Bedeutung. Für Aufsehen sorgte erst vor kurzem die erste Habenula-Stimulation bei einer Patientin mit therapieresistenten Depressionen an der Heidelberger Universitätsklinik. Operative Eingriffe am Gehirn bei psychiatrischen Erkrankungen werfen aber nicht allein medizinische, sondern auch ethische Fragen auf – auch aufgrund der historischen Erfahrungen mit der so genannten Psychochirurgie. Außerdem fehlen noch Langzeitdaten.

Versuche, psychiatrische Symptome durch operative Eingriffe zu behandeln, gibt es laut Dr. Mareke Arends (Universität Düsseldorf)
seit Ende des 19. Jahrhunderts in Form der Lobotomie. Die Lobotomie – oder auch Leukotomie – bezeichnet irreversible Eingriffe am Frontalhirn mit Durchtrennung der Nervenbahnen zwischen Frontallappen und subkortikalen Strukturen bzw. die Entfernung eines oder beider Frontallappen (Lobektomie). Die Lobotomie wurde erstmals durch den Schweizer Gottlieb Burckhardt vor 120 Jahren durchgeführt und später in Portugal von Egas Moniz  weiterentwickelt. Er erhielt dafür1949 den Medizin-Nobelpreis. In den USA griffen laut Arends der Neurologe Walter Freeman und der Neurochirurg James Winston Watts diese Methode im Jahr 1945 auf, modifizierten sie zur transorbitalen Lobotomie und operierten – häufig ambulant und unter teilweise abenteuerlichen Bedingungen (z. B. im Hotelzimmer) – etwa 3500 Patienten (insgesamt wurden in den USA über 40 000 Patienten operiert, in Großbritannien rund 12 000). Wegen der fehlenden Rationale, der unklaren Wirksamkeit bei erheblichen Auswirkungen auf die Persönlichkeit und anderen unerwünschten Begleiterscheinungen sowie der Einführung der Psychopharmaka in den 50iger Jahren wurde das Verfahren etwa ab 1970 kaum noch angewandt und ist mittlerweile in mehreren Ländern, zum Beispiel in Japan, Deutschland und einigen US-Staaten, verboten.
Anders als die Lobotomie ist die tiefe Hirnstimulation ein reversibler Eingriff. Dabei werden am Zielstimulationsort stereotaktisch Elektroden implantiert, die durch ein Kabel mit einem implantierten Generator verbunden sind. Die Elektrodenimplantation ist unter Lokalanästhesie möglich, die Generatorimplantation unter Vollnarkose. Auch andere stimulierende Verfahren am Gehirn haben in der psychiatrischen Behandlung ihre Bedeutung, etwa die Elektrokrampftherapie, die Vagusnervstimulation und die transkranielle Magnetstimulation. Allerdings wirken diese Verfahren im Gegensatz zur tiefen Hirnstimulation laut Dr. Georg Juckel bei Depressionen recht unspezifisch. Zum Wirkmechanismus der tiefen Hirnstimulation gibt es mehrere Hypothesen, wobei wahrscheinlich eine Kombination mehrerer Mechanismen relevant ist. Neue Daten weisen darauf hin, dass die hochfrequente Stimulation die neuronale Aktivität in der stimulierten Region hemmt.
Komplikationen und Nebenwirkungen können in operationsbedingte, in technische und in stimulationsbedingte unterteilt werden. Eine intrakranielle Blutung mit möglicherweise letalem Verlauf gilt als schwerwiegendste Komplikation. Bei älteren Patienten ist das Risiko etwas höher als bei jüngeren, bei denen das Risiko für diese Komplikation nach Angaben von Arends unter  einem Prozent liegt. Weitere Risiken: Infektionen, neuronale Läsionen und Serome sowie allgemein Thrombosen, Lungenembolien und Lagerungsschäden. Technische Komplikationen: Elektrodendislokation, Elektrodenbruch und Elektrodenmigration.
Immer wieder wurden psychische Veränderungen wie affektive Veränderungen im Sinne von manischer Symptomatik aber auch Depressivität bei Parkinson-Patienten unter Stimulation des Ncl. subthalamicus beschrieben, ebenso optische Halluzinationen. Bei Stimulation des Globus pallidum zeigte sich laut Arends eine Reduktion von Ängsten – unabhängig von der Besserung der Parkinson-Symptomatik.  Auch bei Stimulation des Thalamus sind psychiatrische Effekte beschrieben worden, etwa bei einem Patienten mit einem Gilles-de-la-Tourette-Syndrom eine Verbesserung der Stimmung durch bilaterale Stimulation des Thalamus.  In einer Metaanalyse zur Stimulation bei Morbus Parkinson wurden folgende psychiatrische Nebenwirkungen beschrieben:

Depressionen bei 2–4%,

Manie bei 0,9–1,7%,

Demenz, kognitive Verschlechterung bei 0,7–1,4%,

„emotional changes“ bei 0,1–0,2% und

Suizidgedanken (inkl. Suizidversuche) bei 0,3–0,7% der Patienten.

Postoperative Krampfanfälle treten nach Angaben von Juckel (Ruhr-Universität Bochum) bei 1 bis 2 % der Patienten auf.

Die meisten Erfahrungen mit der tiefen Hirnstimulation bei psychischen Erkrankungen gibt es bei schweren Zwangsstörungen. Insgesamt werden Ansprechraten von bis zu 75 Prozent angegeben. Deutlich weniger Studien gibt es zur Hirnstimulation bei schwer Depressiven. Stimuliert wurde zum Beispiel im ventralen Striatum (Ncl. accumbens) – nach Angaben der Autoren mit Erfolg. In einer aktuellen Studie wird sogar ein positiver Effekt der Accumbens-Stimulation auf Angststörungen beschrieben. Ein anderer Stimulationsort ist der subgenuale zinguläre Kortex. Die publizierte Ansprechrate betrug 66 Prozent.
Die Heidelberger Neurochirurgen haben dagegen in Kooperation mit Psychiatern des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit in Mannheim die Habenulae stimuliert. Der Eingriff fand übrigens schon im Juni 2008 statt. Die Habenulae sind zwei winzige Faserbündel, die an der Wand des dritten Ventrikels die Epiphyse) mit dem Thalamus verbinden. Bei Depressionen kommt es hier zu einer vermehrten Aktivität, welche die Balance von Neurotransmittern im Hirnstamm stört. 
Der operative Eingriff  basiert auf experimentellen Ergebnissen von Privatdozent Alexander Sartorius,
Psychiater am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, und Professor Fritz Henn, Brookhaven National Laboratory, New York.  Das Konzept der Habenula-Stimulation und die Fallstudie sind in der Fachzeitschrift „Biological Psychiatry“ publiziert worden. Eine Multizenterstudie zur Habenula-Stimulation ist in Vorbereitung.
Insgesamt fehlen zur tiefen Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen laut Juckel noch ausreichende Langzeiterfahrungen. Extrem strenge Indikationsstellung und Einbettung in ein Therapiekonzept sind selbstverständlich.

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