Karotisstenose: to stent or not to stent?

Fast zeitgleich sind gerade zwei Studien zum Vergleich von Stent und Endarteriektomie bei Karotisstenose veröffentlicht worden. Die eine Studie mit dem Akronym „CREST“ hat eine Gleichwertigkeit beider Verfahren ergeben, die andere Studie  („ICSS“) eine Überlegenheit der herkömmlichen Operation. Für die unterschiedlichen Ergebnisse gibt es zwar Erklärungen. Kontroverse Diskussionen über die Wahl der Methode gibt es aber dennoch.

Endarteriektomie und Stenting sind gleichwertig, hat „CREST“, die bislang größte Studie zum Vergleich beider Methoden, ergeben. Vor allem für jüngere Menschen ist der Stent nach Ansicht der an „CREST“ beteiligten Wissenschaftler eine gute Option. Die nordamerikanische Multizenterstudie ist jetzt auf der „International Stroke Conference“ in San Antonio präsentiert worden.

An „CREST” haben 2502 Patienten mit symptomatischer und asymptomatischer Karotisstenose teilgenommen. Mehr als 80 Prozent von ihnen hatten eine mindestens 70prozentige Stenose. Primärer Endpunkt war die Kombination aus Schlaganfall-, Herzinfarkt- und Sterberate innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff plus der Rate an ipsilateralen Schlaganfällen in den folgenden vier Jahren.

Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 2,5 Jahren gab es beim primären Endpunkt mit 7,2 Prozent (Stent) und 6,8 Prozent (Endarteriektomie) keinen signifikanten Unterschied. Die Ereignisraten innerhalb von 30 Tagen betrugen 5,2 (Stent) und 4,5 Prozent (Endarteriektomie). Schlaganfälle waren mit 4,1 versus 2,3 Prozent in der Stent-Gruppe etwas häufiger, in der OP-Gruppe waren dafür Herzinfarkte mit 2,3 im Vergleich zu 1,1 Prozent. Überraschend war für die Studienautoren um Professor Thomas G. Brott (Mayo Clinic Campus in Jacksonville) vor allem ein weiterer Befund: Hinsichtlich der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse profitierten über 70jährige Patienten mehr von der Endarteriektomie, jüngere Patienten mehr von der Stent-Implantation. „Die meisten von uns dachten, dass es genau umgekehrt sei“, sagte Brott. Die Ergebnisse waren bei Patienten mit symptomatischer und asymptomatischer Karotisstenose gleich. Auch das Geschlecht hatte keinen Einfluss auf das Ergebnis.

Das wichtigste Ergebnis der vom „National Institute of Neurological Disorders and Stroke” und von Abbott finanzierten Studie war laut Crest-Autor Dr. Gary S. Roubin (Lenox Hill Hospital in New York), dass die Gesamtsterberate mit 0,6 Prozent sehr niedrig war, die Stent-Implantation durch erfahrene Ärzte also eine sehr sicher Therapie sei.

Im Gegensatz zu der nordamerikanischen Studie „CREST“ lieferte eine in der Nacht vorher im „Lancet“ publizierte Multizenterstudie ein völlig anderes Ergebnis: In dieser Studie mit dem Akronym „ICSS“ erwies sich die Endarteriektomie als eindeutig überlegen.

An „ICSS“ hatten 1713 Patienten mit symptomatischer Karotisstenose und einem Durchschnittsalter von 70 Jahren aus Kliniken in Europa, Australien, Neuseeland und Kanada teilgenommen. Innerhalb von 120 Tagen vom Zeitpunkt der Randomisierung bekamen in der Stent-Gruppe 8,5  Prozent einen Schlaganfall oder Herzinfarkt oder starben. In der Op-Gruppe betrug diese Rate dagegen nur 5,2 Prozent.  Ebenso deutlich war mit 7,4 versus 4 Prozent der Unterschied bei den 30-Tages-Werten. „ICSS“ wurde unter anderem von der Europäischen Union und Sanofi-Synthélabo finanziert.

Dass die Stent-Implantation in „CREST“ so gut abgeschnitten habe, liege möglicherweise an der großen Erfahrung und Übung der beteiligten Ärzte, meinte Crest-Autor Dr. Wayne Clark. Außerdem sei nur ein Stent-Modell (Abbott’s „Acculink Carotid Stent System“) verwendet worden.

In der europäischen Studie verwendeten die Ärzte dagegen unterschiedliche Stent-Systeme. Außerdem wurden nur Patienten mit symptomatischer Karotisstenose behandelt. Diese Patienten seien kränker und profitierten eher von der Operation, meinte Professor Ralph Sacco (Universität von Miami), designierter Präsident der „American Heart Association“.

Diese Unterschiede der behandelten Patienten seien vielleicht eine Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse von „CREST“ und „ICSS“, sagte  Dr. Martin M. Brown, Leiter der europäischen Studie. Aber bislang sei noch durch keine Studie belegt worden, dass der Stent der konventionellen Op überlegen sei. Brown: „Warum also sollte man einen Stent implantieren?” Außerdem: Selbst wenn beide Verfahren gleich wirksam seien, gebe es drei weitere Studien, die gezeigt hätten, dass die Op sicherer sei.

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