Schlammschlacht um Prasugrel geht weiter

Die kontroverse Diskussion um den Gerinnungshemmer Prasugrel (Efient) geht weiter. Nach aktuellen Daten der Zulassungsstudie “TRITON“ haben Non-STEMI-Patienten anders als Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) unter Prasugrel eine schlechtere Überlebenschance. Dies sei ein alarmierender Befund, meint Professor Victor L. Serebruany („HeartDrug Research Laboratories“ in Towson, der, wie andere US-Kardiologen auch, seit geraumer Zeit die FDA wegen der Zulassung von Prasugrel kritisiert. Der Plättchenforscher stützt seine Aussagen („American Journal of Cardiology”, online) auf kürzlich von der FDA veröffentlichte vollständige Daten zu Prasugrel.

Zur Erinnerung: Die Zulassung von Prasugrel basiert im Wesentlichen auf der TRITON-TIMI-38-Studie. 13608 Patienten mit akutem Koronarsyndrom nahmen teil. Sie erhielten entweder Prasugrel oder Clopidogrel. Primärer Endpunkt war die Kombination aus Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingtem Tod. Zu den Herzinfarkten wurden auch die häufig klinisch stummen Infarkte gerechnet, deren Diagnose hauptsächlich auf (Wieder-) Anstieg des Nekroseenzyms CK-MB beruht.
Im Studienverlauf kam es unter Clopidogrel bei 12,1 Prozent und unter Prasugrel bei 9,9 Prozent zu einem primären Endpunktereignis, was einer  relativen Risikoreduktion um 19 Prozent entspricht. Entscheidend dafür war die stärkere Reduktion von Myokardinfarkten durch Prasugrel (9,5 versus 7,3 Prozent). Unter Prasugrel gab es allerdings mehr schwerwiegende Blutungen  (2,4 versus 1,8 Prozent), eingeschlossen lebensbedrohliche (1,4 versus 0,9 Prozent) und tödliche Blutungen (0,4 versus 0,1 Prozent).

Viele Myokardinfarkte in der Clopidogrel-Gruppe waren allerdings stumme bzw. enzymatische Infarkte, so dass Kritiker den Teilendpunkt Herzinfarkt für weniger relevant einschätzen. Der Endpunkt Herzinfarkt sei mit einem großen Fragezeichen zu versehen, meint etwa Serebruany. Daher seien die Todesfälle in „TRITON“ so wichtig. Serebruany zum US-Kardiologenportal „Heartwire“: „Die Mortalität ist der einzige harte Endpunkt, den wir haben.“ Und: Die Tatsache, dass es bei der Mortalität ausgerechnet bei den Patienten in die falsche Richtung gehe, die in TRITON drei Viertel der behandelten Patienten ausgemacht hätten, sei alarmierend.

Erst durch die jetzt von der FDA publiziert Dokumente sind weitere Todesfälle bei Prasugrel-Patienten bekannt geworden.  Da unterschiedliche statistische Berechnungen jedoch zu unterschiedlichen Zahlen geführt haben, wird darüber selbstverständlich eifrig gestritten. Für Serebruany ist die Sachlage, unabhängig von der jeweiligen Berechnung, klar: Es gebe einen eindeutigen Trend zu einer höheren Mortalität unter Prasugrel bei Non-STEMI-Patienten. Laut Dr. Jeff Riesmeyer, “Medical Director” bei Lilly, sind die Unterschiede bei den Todesfällen aber deutlich geringer als die, mit denen Serebruany jetzt argumentiert. Auch über die unter Prasugrel möglicherweise geringere Mortalität der STEMI-Patienten gibt es keine Einigkeit.

Nach Angaben des Prasugrel-Kritikers Dr. Sanjay Kaul sind die Mortalitätsdaten der Studie jedoch nur eingeschränkt aussagekräftig, da „TRITON“ methodisch nicht als primäre Mortalitätsstudie angelegt war. Er, so Kaul, sei aber wie Serebruany der Ansicht, dass die Vorteile des neuen Gerinnungshemmers in „TRITON“ überschätzt, die Risiken dagegen unterschätzt werden. Laut Kaul wird Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel auch kaum verordnet. Von allen Neu-Verordnungen fielen nur knapp zwei Prozent auf Prasugrel, der Rest auf Clopidogrel. Nach Angaben von Eli Lilly haben die Prasugrel-Verschreibungen in den letzten Monaten jedoch zugenommen.

Die TRITON-Autoren haben bislang noch keine Stellungnahme zu den von Serebruany veröffentlichen Daten abgegeben.

In Deutschland ist Prasugrel seit April 2009 als Efient auf dem Markt, in den USA seit Juli. Bereits im Vorfeld der US-Zulassung gab es, wie ausführlich berichtet, erhebliche Auseinandersetzungen mit schweren Vorwürfen gegen die FDA und auch gegen Eli Lilly.

Siehe auch: „Medizin&Meinung“

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