Weiterhin in der Diskussion: Clopidogrel plus Protonenpumpen-Hemmer

Ob Protonenpumpen-Hemmer (PPIs) die kardiovaskuläre Prognose von Patienten mit Clopidogrel verschlechtern, bleibt nach den Ergebnissen einer aktuellen Metaanalyse ähnlich unklar wie, ob es wirklich Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen gibt. Man brauche daher keine Angst haben, Patienten mit dem Clopidogrel ein PPI zu verordnen. Aber vielleicht sei es ratsam, die Kombination auf Patienten mit einem sehr hohen Risiko für gastrointestinale Blutungen zu beschränken, meinen Dr. Shing Kwok und Dr. Yoon K Loke (Norfolk, Großbritannien) in der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift „Alimentary Pharmacology & Therapeutics“.

Nach Angaben des klinischen Pharmakologen Loke hat die Metaanalyse von 23 Studien mit mehr als 90 000 Patienten kein eindeutiges Ergebnis geliefert, was vor allem an der großen Heterogenität der Studien liege. Es gebe zwar keine Zweifel daran, dass Protonenpumpen-Hemmer die plättchenhemmende Wirkung von Clopidogrel schwächen. Unklar sei aber noch immer, ob dies den klinischen Verlauf beeinflusse. Es sei durchaus möglich, dass einige Patienten durch eine Kombination der Medikamente besonders gefährdet seien. Aber um sie zu vorher zu identifizieren, seien weitere Studien notwendig.

Dass an der Interaktion zwischen PPIs und Clopidogrel keine Zweifel bestehen, haben vor wenigen Tagen auch Drs. Ola Oyetayo und Robert L. Talbert (Universität von Texas) bestätigt. Über die klinische Bedeutung der Wechselwirkung werde allerdings noch intensiv diskutiert, berichten sie online-vorab in der Zeitschrift „Expert Opinion on Drug Safety“.

Kwok und Loke haben für ihre aktuelle Metaanalyse Daten von 93 278 Patienten aus 20 retrospektiven, zwei post-hoc-Analysen randomisierter Studien und der prospektiven kontrollierten Studie COGENT ausgewertet.

Die Autoren dieser  im letzten Jahr wegen Insolvenz des Sponsors allerdings vorzeitig beendeten Studie waren zu dem Schluss gekommen, dass die Interaktion zwischen Omeprazol und Clopidogrel die kardiovaskuläre Komplikationsrate nicht erhöht. Kwok und Loke stellten in ihrer Analyse nun sehr gegensätzliche Studienresultate fest, wobei die methodisch höherwertigeren Arbeiten kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ergaben, die Beobachtungsstudien dagegen einen statistisch signifikanten Zusammenhang.

Nach Aussage von Loke sei das Risiko aber selbst dann, wenn es tatsächlich existiere, kleiner als bislang vermutet. Und: Patienten mit schwerwiegenden gastrointestinalen Problemen bräuchten wegen des erhöhten Blutungsrisikos eben einen PPI. Auch der deutsche Kardiologe   Dr. Dirk Sibbing (Herzzentrum in München) betonte gegenüber dem US-Kardiologen-Portal “Heartwire”, dass Patienten, die unbedingt PPIs brauchen, sie selbstverständlich auch erhalten müssen. „Derzeit am wenigsten klar ist allerdings, ob Patienten mit niedrigen Risiko auch ein PPI haben sollten”, sagte der Pharmakologe Dr. David N. Juurlink (Universität von Toronto).  Was aber leider auch noch fehlten, seien Daten zu Diabetikern oder älteren Menschen, erklärte Sibbing. Interessant wäre es auch, sich in diesem Zusammenhang näher mit Stent-Thrombosen zu beschäftigen.

Da die meisten Daten zur Interaktion von Clopidogrel mit Omeprazol vorliegen, spricht natürlich viel dafür, auf andere PPIs auszuweichen, etwa auf Pantoprazol, meinen Juurlink und auch Sibbing. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft hatte bereits  im April letzten Jahres eine Empfehlung für diesen PPI an Stelle von Omeprazol ausgesprochen.

Aber auch bei Pantoprazol bestehe keine 100prozentige Sicherheit, meinen Oyetayo and Talbert. Denn nach einer im Mai letzten Jahr präsentierten Datenanalyse gingen alle PPIs in Kombination mit Clopidogrel mit einer erhöhten Rate kardiovaskulärer Komplikationen einher.  Für diese Studie hatte Dr. Erick J. Stanek (Medco Health Solutions, Franklin Lakes, NJ) Daten von knapp 10 000 Patienten ausgewertet. Die Analyse ergab ganz allgemein ein um 25 Prozent erhöhtes Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Komplikationen unter Esomeprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol und Rabeprazol. Am niedrigsten war das Risiko mit 24.3 Prozent Lansoprazol, am höchsten mit 29,2 Prozent bei Pantoprazol, wobei Stanek allerdings von einem Klasseneffekt ausging. Auch Loke geht davon aus, dass es in diesem Zusammenhang keine Unterschiede zwischen den einzelnen PPIs gibt. Aber, so Loke: „Ich kann es nicht beweisen.“ Er und Kwok planen daher weitere Datenanalysen speziell zum Problem Klassen- oder spezifischer Substanzeffekt. Optimal wären sicher Untersuchungen, in denen auch die genetisch bedingte Funktion des Enzyms CYP2C19 berücksichtigt werde, sagen Oyetayo und Talbert.  Da es Clopidogrel bald als Generikum gibt, glauben sie allerdings nicht, dass es jemals eine solche Studie geben wird.

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