Die Venen-These zur MS-Genese: Die Protagonisten trommeln weiter

Multiple-Sklerose-Gesellschaften in Kanada und den USA fördern mit 2,4 Millionen US-Dollar Forschungsarbeiten zu einer These, die unter MS-Kranken und Neurologen seit geraumer Zeit für einige Diskussionen sorgt. Die Rede ist von der „Chronisch Venösen Insuffizienz“ als eine angebliche Ursache der Multiplen Sklerose. Erst vor wenigen Wochen wurden bei einem Neurologen-Kongress  in Toronto mal wieder von den Protagonisten der These einschließlich dessen „Erfinders“ neue Befunde – kernspintomografische und dopplersonografische – präsentiert, die die alte und sehr umstrittene These von der venösen Genese der MS untermauern sollten. Und selbstverständlich ist mal wieder da und dort ohne Kenntnis der vielen wissenschaftlichen Kritiken sogar berichtet worden, man habe jetzt eine „venöse Insuffizienz“ im Gehirn bei MS entdeckt. Zum Leidwesen von Neurologen, die sicher sehr darüber freuen, ihren verunsicherten Patienten erklären zu dürfen, was gesichertes Wissen und was Spekulationen sind.

Erst im Februar hatten die selben Wissenschaftler von der Universität von Buffalo berichtet, sie hätten bei mehr als 55 Prozent der MS-Kranken dopplersonografisch Stenosen der extrakraniellen Venen diagnostiziert. In der Vergleichsgruppe habe der Anteil dagegen nur 26 Prozent betragen. Die Daten wiesen auf einen tatsächlichen Zusammmenhang. Man könne zwar noch keine definitiven Schlüsse ziehen, etwa für die Therapie. Er sei aber „vorsichtig optimistisch“, so Studienleiter Dr. Robert Zivadinov.
„Medizin&Meinung“ hatte das Konzept der „chronisch cerebrospinalen venösen Insuffizienz” (CCSVI) des Chirurgen Paulo Zamboni schon im vergangenen Jahr vorgestellt.
In diesem Konzept leben Vermutungen auf, die schon ein paar Jahrzehnte alt sind, für die es aber angeblich neue wissenschaftliche Argumente gibt. Ausgelöst hatte 2009 die aktuellen Diskussionen eine im Juni veröffentliche Studie des italienischen Chirurgen Professor Paulo Zamboni von der Universität von Ferrara (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:392-399). Untersucht wurden in dieser Studie 65 Patienten mit unterschiedlichen MS-Verläufen im Vergleich zu 235 Menschen, die gesund waren bzw. andere neurologische Erkrankungen hatten. Dabei wurden sonografische Methoden verwendet, um Störungen im Blutabfluss aus dem Gehirn durch eine Blockierung der Venen herauszufinden. Bei den MS-Kranken fanden die italienischen Forscher einen starken Zusammenhang zwischen MS und Anzeichen einer venösen Insuffizienz, nicht dagegen bei den Personen der Vergleichsgruppe. Darüber hinaus gab es bei den MS-Patienten Hinweise darauf, dass das Blut einen Umweg über kleinere Gefäße sucht, um die Verengungen zu umgehen. Dabei wurde auch ein Rückfluss des Blutes in das Gehirn gefunden.

Die Geschichte begann vor rund 30 Jahren

Die Forscher nannten diese Blockierung der Venen „chronische cerebrospinale venöse Insuffizienz“ und vermuteten, dass der Rückfluss von Blut in das Gehirn die für die MS typischen Entzündungen und die immunbasierte Zerstörung des Myelingewebes auslöst. Der Gedanke, dass Probleme bei der Blutzirkulation mit der MS in Zusammenhang stehen, war nicht neu. Begonnen hatte die Geschichte vor mehr als 30 Jahren mit der Forschung des österreichischen Arztes Dr. F. Alfons Schelling von der Universität von Innsbruck, der darüber 1978 auch im „Anatomischen Anzeiger“ berichtet hatte. Der Ansatz wurde jedoch vermutlich nicht weiter verfolgt, da immer mehr Beweise dafür gefunden wurden, dass Angriffe des Immunsystems und Entzündungsvorgänge die Schlüsselrolle bei der Zerstörung des Nervengewebes spielen.

Eisen, Zamboni und eine kranke Ehefrau

Zamboni selbst ist ein ehemaliger Gefäßchirurg der Universität von Ferrara, der vor rund einem Jahrzehnt begann, sich intensiver mit der Multiplen Sklerose zu befassen. Auslöser war die MS-Diagnose bei seiner damals 51-jährigen Frau Elena. Bei seinen Recherchen fiel Zamboni auf, dass einige Wissenschaftler in den Gehirnen von MS-Patienten auffallend hohe Eisen-Werte gefunden hatten und zwar meist in der unmittelbaren Umgebung zerebraler Venen. Mit diesem Phänomen hatte sich bis dahin niemand intensiv beschäftigt. Man ging davon aus, dass die Eisenablagerungen eine Folge der MS seien. Mit dieser Theorie gab sich Zamboni jedoch nicht zufrieden. Als Gefäßchirurg fragte er sich, ob die Eisenablagerung nicht etwas mit den zerebralen Gefäßen zu tun haben könnten. Dopplersonografisch stellte er dann auch fest, dass es bei fast allen vom ihm untersuchten MS-Kranken eine insuffiziente venöse Drainage gab, zum Beispiel durch Stenosen. Bei gesunden Menschen und Patienten mit anderen neurologischen Erkrankungen als MS waren seine Ultraschall-Befunde dagegen unauffällig. Ausgehend von diesen Befunden stellte Zamboni die These auf, dass infolge des unzureichenden venösen Abflusses das Blut und damit auch das Eisen aus den Gefäßen in das Gewebe, und zwar in die graue Substanz „gepresst“ und dort die MS-typischen Schäden verursachen würden. Denn „Eisen“, erklärte Zamboni, „ist sehr gefährlich, es produziert Freie Radikale, die die Zellen zerstören“. Mit dieser These war natürlich für Zamboni klar, dass die Therapie darin bestehen müsste, die Eisen-Akkumulation zu verhindern. Er begann daher, die ersten Arbeiten darüber zu publizieren und seine Forschung fortzusetzen. Dabei fand er unter anderem bald heraus, dass die Schwere der MS-Erkrankung mit dem Ausmaß der venösen Insuffizienz zusammenhängt: Je mehr Venen „blockiert“ waren, desto schwer waren auch die Symptome. Wie es zu den venösen „Blockaden“ kommt, konnte Zamboni nicht erklären. Er vermutete, dass es angeborene Fehlbildungen sind.

Was hielt die Fachwelt von Zambonis These?

Die meisten Neurologen lehnten Zambonis These ab – mit einer Ausnahme: der MS-Spezialist Dr. Fabrizio Salvi von der Universität von Bologna fand Zambonis Überlegungen sehr interessant und überwies ihm MS-Patienten zur Ultraschall-Untersuchung. Die Bildbefunde waren für Salvi „unwiderlegbar“. In einem nächsten Schritt entwickelte Zamboni dann gemeinsam mit dem Gefäßchirurgen Dr. Roberto Galeotti eine endovaskuläre Therapie so ähnlich wie die Ballon-Dilatation von stenosierten Arterien und bezeichnete die Methode als „Liberation“-Therapie. Ergebnisse einer 18monatigen Pilotstudie bei 65 MS-Kranken mit diesem Verfahren sind gerade im „Journal of Vascular Surgery“ publiziert worden: Der Anteil der Patienten ohne MS-Schübe stieg von 27 auf 50 Prozent, der Prozentsatz von Patienten ohne MS-typische Läsionen war in der Therapiegruppe mit 12 versus 50 Prozent signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe, die Lebensqualität der Patienten nahm zu. Wenn es jedoch zu einer Restenose der Venen kam, traten auch wieder Symptome auf. Vorläufige, nach Einschätzung der Autoren ermutigende  Daten wurden bereits Anfang September auf einem internationalen Multiple-Sklerose-Kongress (ECTRIMS) in Düsseldorf vorgestellt worden.  Zamboni selbst gab sich bislang durchaus zurückhaltend: Seine Therapie werde keinen MS-Kranken, der auf einen Rollstuhl angewiesen ist, wieder gehfähig machen. Aber vielleicht, so seine Hoffnung, bremst sie die Progression der Erkrankung. Die ersten Ergebnisse seien ermutigend, sagte letztes Jahr auch Fabio Roversi-Monaco, Präsident der „Hilarescere Foundation“, die Zambonis Forschung finanziell unterstützt.
Übrigens: Selbstverständlich hat Zamboni auch seine Frau Elena operiert. Sie gehörte vor vier Jahren sogar zu den ersten Patienten, die er nach seiner Methode behandelte. Seitdem soll sie keine Symptome mehr haben.

Im Dezember 2009 hatten dann auch deutsche MS-Spezialisten, der ärztliche Beirat der deutschen MS-Gesellschaft, auf Anfrage Stellung zu der These von Zamboni und Co. genommen. Ihr Fazit in Kürze: „Nach unserem wissenschaftlichen Urteil entbehren die von Zamboni et al. vorgestellten Studienergebnisse einer soliden wissenschaftlichen Methodik und sind damit wertlos und sogar ethisch bedenklich.“
Bei dem Konzept von Zamboni werde, so heißt es in der Stellungnahme, „davon ausgegangen, dass eine venöse Abflussstörung zu einer venösen Stauung bzw. zu einer Erhöhung des venösen Druckes im Gehirn führt, welche dann ähnlich der chronisch venösen Insuffizienz der Beinvenen zu perivenösen Eisenablagerungen mit nachfolgender Entzündungsreaktion führen könnte. Diese überwiegend sonografisch erhobenen Befunde, ebenso wie der kürzlich beschriebene mögliche prognostische Zusammenhang von mittels transkraniellem Ultraschall nachgewiesenen Hyperechogenitäten im Gehirngewebe sind ein Indiz dafür, dass der Stellenwert der Ultraschalldiagnostik bei der diagnostischen Statuserhebung von MS-Patienten noch weitgehend unbekannt ist. 

In der Diskussion um die „venöse MS“ sollte dabei nicht übersehen werden, dass zerebrale venöse Insuffizienzen schon früher auch für andere neurologische Erkrankungen als ursächlich diskutiert wurden. Die dabei erhobenen Ultraschallbefunde sind zwar nicht mit den beschriebenen Befunden bei der „venösen MS“ identisch, ergaben jedoch zunächst vergleichbare Hinweise für das Vorliegen einer Migräne und einer Erkrankung mit vorübergehendem Gedächtnisverlust (TGA = transiente globale Amnesie).
Bei 86 Prozent der Patienten mit TGA wurde eine venöse Klappeninsuffizienz der Jugularisvenen beschrieben. Eine venöse Insuffizienz der Vena jugularis kommt somit nicht ausschließlich oder typischerweise bei MS vor, ist also keinesfalls „pathognomonisch“, wie fälschlicher Weise oft behauptet wird. In der beschriebenen TGA-Studie konnte eine venöse Klappeninsuffizienz sogar bei 33 Prozent der Kontrollpersonen entdeckt werden. Somit stellt sich die Frage, wie spezifisch diese Befunde für die Erkrankung sind. In eigenen, bisher nur in Posterform vorgestellten Untersuchungen konnten wir das nicht nachweisen.

Diese Sachverhalte sollten in der Diskussion über eine mögliche venöse Genese der MS mit berücksichtigt werden. Die sicherlich sehr interessanten Befunde von Zamboni und seinen Mitarbeitern sollten in einer rationalen und seriösen wissenschaftlichen Arbeit weiter verfolgt und auch von anderen Arbeitsgruppen bestätigt oder widerlegt werden. Zamboni bezeichnet seine Hypothese selbst als „The Big Idea“ und lässt somit eine in diesem Prozess eher hinderliche Irrationalität erkennen.“ Mit seiner propagierten Implantation von venösen Stents zur MS-Behandlung (Liberation Treatment) wecke er, so die deutschen Neurologen, „bei MS-Patienten wahrscheinlich nicht zu erfüllende Erwartungen“. Denn: „In einer aktuell im „Journal of Vascular Surgery“ veröffentlichten Studie haben Zamboni und seine Mitarbeiter bei 35 RRMS-, 20 SPMS- und 10 PPMS-Patienten eine Behandlung mit Ballondilatation durchgeführt. Die Autoren behaupten, dass diese Prozedur bei den RRMS-Patienten zu einer Besserung des klinischen Verlaufes geführt habe. Eine Kontrollgruppe gibt es nicht. Ob die Patienten gleichzeitig Medikamente und wenn ja welche erhielten, geht aus der Arbeit nicht hervor. Die beschriebene Verbesserung spiegelt zunächst den natürlichen Verlauf wider, da Schübe sich bei RRMS regelmäßig zurückbilden. Bei SPMS und insbesondere PPMS ist dies nicht der Fall. Somit habe die operative Therapie von Zamboni keinen Einfluss gehabt.“

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