Clopidogrel bei Infarkt-Patienten mit Diabetes weniger wirksam

Clopidogrel ist bei Diabetikern nach einem Herzinfarkt womöglich nicht so effektiv wie bei Infarkt-Patienten ohne die Stoffwechselstörung. Dies geht aus einer aktuellen dänischen Kohorten-Studie mit fast 60 000 Patienten hervor,  die heute im „JAMA“ erschienen ist.

Der Plättchenhemmer sei zwar auch bei Diabetikern eindeutig effektiv, die Risikoreduktion sei statistisch signifikant, aber eben geringer als bei Nicht-Diabetikern, so Erstautorin Dr. Charlotte Andersson (Hellerup) zum US-Kardiologen-Portal „Heartwire“. Es könne sein, dass Diabetiker mehr von den neuen, stärker wirkenden Plättchenhemmern Prasugrel und Ticagrelor profitierten. Daten der Zulassungsstudien TRITON und PLATO lassen das zumindest vermuten. Zustimmung erhält Andersson von dem US-Kardiologen Dr. Deepak L. Bhatt („Brigham and Women’s Hospital“ in Boston), der die Studie im „JAMA“ kommentiert hat. Allerdings, so Bhatt, müsse auch das möglicherweise höhere Blutungsrisiko bedacht werden – und der höhere Preis. In den europäischen Leitlinien werden anders als in den US-Empfehlungen die neuen Wirkstoffe bereits dem Klassiker vorgezogen – und zwar unabhängig davon, ob der Infarkt-Patient Diabetiker ist oder nicht.

Von den 58 851 Patienten mit einem ersten Herzinfarkt waren 12 Prozent Diabetiker (7247); knapp zwei Drittel erhielten Clopidogrel (35380). Die Beobachtungsdauer betrug im Mittel 365 Tage. Die Mortalitätsrisiken unter dem Plättchenhemmer waren bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern zwar niedriger als unter Placebo. Allerdings war die Reduktion des Gesamt-Mortalitätsrisikos bei den Diabetikern mit elf Prozent geringer als bei den Nicht-Diabetikern mit 25 (. Dies galt auch für das kardiovaskuläre Sterberisiko mit sieben (Diabetiker) und 23 Prozent (Nicht-Diabetiker). Erwartungsgemäß war der Verlauf bei den Diabetikern schlechter als bei den Nicht-Diabetikern: Die Raten für den kombinierten Endpunkt aus Re-Infarkt und Gesamtmortalität  betrugen 25 (n = 1790)  und 15 Prozent (n = 7931), die Mortalitätsraten 17 (n = 1225) und zehn Prozent (n = 5377).

Ob der neue Plättchenhemmer Vorapaxar bei Diabetikern mit Infarkt wirksamer ist als Clopidogrel, kann noch nicht gesagt werden. Analysen hierzu liegen noch nicht vor. Vorapaxar kann in der Langzeittherapie nach Herzinfarkt zwar vor dem Herztod schützen. Aber der Preis dafür können lebensbedrohliche Blutungen sein. Dies ist das Hauptresultat einer Subgruppen-Analyse der TRA-2P-Studie, die vor wenigen Tagen im „Lancet“ erschienen und zugleich beim Kongress der Europäischen Kardiologen-Gesellschaft in München präsentiert worden ist.

Zur Erinnerung: Ausgewertet wurden die Daten von 17 779 Infarkt-Patienten, von denen 8898 der Vorapaxar-Gruppe (2,5 mg Voraxapar täglich) und 8881 der Placebo-Gruppe zugeordnet waren. Die Beobachtungsdauer betrug 30 Monate. Mit der Therapie wurde innerhalb von zwei Wochen und 12 Monaten nach dem Infarkt begonnen. Fast alle Patienten (98 Prozent) erhielten zu Studienbeginn ASS, 96 und 97 Prozent Statine und über drei Viertel Plättchenhemmer, ebenso viele ACE-Hemmer oder Sartane und 84 Prozent Betablocker. 54 Prozent der Patienten mit Plättchenhemmern wurden auch 18 Monate nach Studienbeginn damit behandelt.  Je 22 Prozent der Patienten in den Vergleichsgruppen waren Diabetiker.

In der Beobachtungszeit von 30 Monaten kam es bei 610 Patienten der Verum-Gruppe (6,9 Prozent) und bei 750 Patienten der Kontroll-Gruppe (8,4 Prozent) zu einem tödlichen oder nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignis (Herzkreislauftod, Herzinfarkt, Schlaganfall). Die auf drei Jahre berechnete Risikoreduktion betrug laut Erstautor Dr. Benjamin Scirica („Brigham and Women’s Hospital“ in Boston) 20 Prozent (8,1 versus 9,7 Prozent).

Moderate und schwere Blutungen waren erwartungsgemäß in der Verum-Gruppe mit 2,7 versus 1,7 Prozent häufiger. Bezogen auf drei Jahre ergab die Berechnung eine Risikozunahme um 61 Prozent (3,4 versus 2,1 Prozent). Intrakranielle Blutungen traten bei knapp 0,5 Prozent der Patienten mit Voraxapar und bei 0,3 Prozent der Patienten in der Vergleichs-Gruppe auf. Andere unerwünschte Nebenwirkungen waren nach Angaben der Autoren gleich verteilt.

Ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis haben aber womöglich Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko; sie waren definiert als Patienten ohne Schlaganfall in der Vorgeschichte, mit einem Körpergewicht von mindestens 60 Kilogramm  und einem Alter von höchstens 75. Bei diesen Patienten berechneten die Autoren eine Risikoreduktion für den primären Endpunkt um 25 Prozent zu Gunsten des neuen Plättchenhemmers (6,8 Prozent versus 8,6 Prozent).

 

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