Ein Gerinnungshemmer und das dritte Nein der FDA

In den USA bleibt Rivaroxaban (Handelsname Xarelto) – anders als in der EU – bei der Indikation akutes Koronarsyndrom weiterhin erfolglos. Erwartungsgemäß hat die FDA den Antrag des Herstellers (Johnson&Johnson/Bayer) erneut  abgelehnt. Die Behörde ist damit der Empfehlung ihres externen Beratergremiums gefolgt. Dieses Gremium votierte im Januar zum dritten Mal gegen eine Zulassungserweiterung für Rivaroxaban auf die Indikation akutes Koronarsyndrom – und zwar sehr eindeutig mit 10 zu 0 Stimmen bei einer Enthaltung. Zuvor hatten sich auch die internen FDA-Wissenschaftler gegen die Zulassungserweiterung  ausgesprochen.

Der Hersteller ist damit insgesamt drei Mal bei der FDA nicht erhört worden. Zuletzt hatte die US-Behörde im März des vergangenen Jahres gegen die Indikationsausweitung entschieden. Erstmals war der Antrag im Sommer 2012 abgelehnt worden – ebenfalls in Übereinstimmung mit dem Votum der externen Gutachter.

In der EU hingegen ist der Gerinnungshemmer für Patienten mit akutem Koronarsyndrom seit Mai 2013 zugelassen. Grundlage der EU-Zulassung (wie auch der FDA-Ablehnung) waren im Wesentlichen die Ergebnisse der Studie ATLAS ACS 2-TIMI 51 mit über 15 000 AKS-Patienten („New England Journal of Medicine“).

Hier noch einmal in Kürze die Ergebnisse:

Beim primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall ergab die Analyse eine Risikoreduktion unter beiden Xarelto-Dosierungen von 16 Prozent (8,9 versus 10,7 Prozent). Allerdings war die Rate schwerer Blutungen mit 2,1 versus 0,6 Prozent in der Rivaroxaban-Gruppe signifikant erhöht, ebenso die Rate intrakranieller Blutungen (0,6 versus 0,2 Prozent). Tödliche Blutungen waren zwar etwas häufiger (0,3 versus 0,2 Prozent), die Differenz war aber statistisch nicht signifikant.

Das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis hatte die 2,5-Milligramm-Dosierung. Hier die Ergebnisse (Angaben in Prozent):

  • primärer Endpunkt: 9,1 im Vergleich zu 10,7
  • kardiovaskuläre Mortalität: 2,7 versus 4,1
  • Gesamt-Mortalität: 2,9 im Vergleich zu 4,5
  • schwere Blutungen: 1,8 versus 0,6
  • intrakranielle Blutungen: 0,4 versus 0,2
  • tödliche Blutungen: 0,3 versus 0,2.

Eine Reduktion der Gesamt-Mortalität um 32 Prozent sei eine richtig gute Nachricht, so damals Studien-Autor Dr. Michael Gibson („Brigham and Women’s Hospital“ in Boston) ist. Bei zweijähriger Rivaroxaban-Therapie von 56 Patienten könnte zusätzlich einem Patienten das Leben gerettet werden. Der Preis seien zwar vermehrt Blutungen, allerdings habe es unter dem neuen Gerinnungshemmer nicht mehr tödliche Blutungen gegeben. Und wenn es zu einer intrakraniellen Blutung kam, war nach Angaben von Gibson die Sterberate der Patienten unter Placebo mit 80 Prozent deutlich höher als die der Patienten mit 30 Prozent.

Allerdings sei der Anteil der älteren Studienteilnehmer und der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion recht gering gewesen, kritisierten die Kommentatoren Dr. Matthew Roe und Dr. Magnus Ohman („Duke University“ in Durham) im „New England Journal of Medicine“. Es sei daher zu bezweifeln, dass die positiven Studienresultate auch außerhalb von Studien in der Versorgungsrealität erzielt würden. Laut Gibson haben jedoch Daten-Analysen bei den wenigen älteren Studienteilnehmern und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion gezeigt, dass auch sie von dem Faktor Xa-Hemmer profitiert hatten. Unklar ist jedoch laut Dr. Paul Armstrong („University of Alberta“ in Edmonton), warum die Mortalität erniedrigt war,  beim Schlaganfall und Herzinfarkt aber kein signifikanter Effekt des Gerinnungshemmers festgestellt wurde. Besorgt zeigten sich Armstrong und auch andere Kardiologen schon damals über die höhere Rate intrakranieller Blutungen.

 

 

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